의료급여 산전진료비 지원시스템 지원방법 및 절차

1. 목적

○ 임산부와 태아의 건강상태 확인을 위한 초음파 검사 및 안전한 출산을 위해 소요되는 진료비 부담을 경감시켜 출산친화적 환경 조성을 위한 산전진료비 지원 시스템 구축

2. 지원방법 및 절차

가. 대상 및 금액

○ 대상 : 의료급여 수급권자 중 임신이 확인된 자

○ 금액 : 1, 2종 구분 없이 20만원(기간 내 미사용 분은 소멸)

나. 지원방식

○ 공단에서 수급권자별 가상계좌에 적립, 의료급여기관에서 자격관리시스템을 통해 비용차감

○ 산전진료비를 지원 신청한 다음날 1회(20만원) 충전하여 해당 임신기간 동안 사용하되,

- 산전진료비 신청일 이전에 부담한 본인부담금에 대해서는  소급사용 불가, 지원기간 내에 사용하지 못한 잔액은 소멸

※ 지원기간 : 보장기관에 산전진찰료 지원을 신청한 날의 다음날부터 출산예정일 이후 15일까지(출산예정일 + 15일)

- 조산, 자연유산, 분만의 경우에도 당초 지원기간 종료일(출산예정일 + 15일)까지 지원금액 사용 가능

※ 지원기간 종료 전 수급권자가 건강생활유지비 지원을 신청하는 경우에는 건강생활유지비가 지원되는 날부터 잔액 소멸

즉, 산전지원비 대상자는 건강생활유지비 없슴

○ 신청자가 건강생활유지비로 진료확인번호 요청 시 불승인 내용

EWS20101 : 산전지원비 청구 시에는 건강생활유지비를 차감할 수          없습니다. 건강생활유지비 청구액을 0원으로 조정하세요

※참고사항

- 산전지원비 대상자는 건강생활유지비 지원대상이 아니므로 동시 청구 불가능

다. 사용범위

○ 사용 가능 기관

- 산부인과 전문의가 개설한 의료급여기관, 산부인과가 개설된 2, 3차 의료급여기관 또는 보건기관(이하 “산부인과”)

※ 심평원(자원관리팀)의 “요양기관현황신고” 자료를 활용하여 전문의 자격 또는 개설과목 등을 자격관리시스템에 반영

○ 진료확인번호 요청 시 불승인 내용

EWS20102 : 해당기관은 산부인과 전문의가 없는 의료급여기관입니다.

○ 사용범위

- 진료과목 제한 및 상한금액 설정

․산부인과 진료과목(코드 1000번)으로 진료 받은 본인부담금에 대해 사용

※ 실제 진료를 받은 진료과목(병원 이상) 또는 상병명에 해당되는 진료과목(의원) 기재 => 산부인과(1000)

○ 진료확인번호 요청 시 불승인 내용

EWS20103 : 산전지원비 청구 시 진료과목코드는 산부인과(코드1000)이여야 합니다.

- 법정 본인일부부담금과 비급여 본인부담금을 포함하여 입원, 외래진료 구분없이 사용하되, 1일 4만원이내 사용(입원, 외래 합산하여 1일 4만원 이내)

․입원 : 입원일수 × 4만원

․외래 : 1일 4만원(하루 동안 사용한 금액 합산)

◇ 진료확인번호 요청 시 불승인 내용

○ EWS20104 : 산전지원비 청구액은 1일 4만원 이하입니다. 산전지원비 청구액을 확인하시기 바랍니다.

- 산전지원비청구액(pregDmndAmt)이 4만원 초과인 경우

○ EWS20105 : 산전지원비 청구액은 입원, 외래 합산 1일 4만원 이하이며, 진료기간 내 청구액을 확인하시기 바랍니다.

- 비급여 본인부담금을 포함하여 입원, 외래진료 구분없이 사용하되, 1일 4만원이내 사용(입원, 외래 합산하여 1일 4만원 이내)

○ EWS20106 : 산전지원비 청구액은 비급여총금액과 법정본인일부부담금의 합계와 같거나 적어야 합니다.

- 비급여총금액(pregSumAmt)이 산전지원비청구액(pregDmndAmt)에서 본인일부부담금(selfPartBrdnAmt)을 뺀 나머지 금액보다 작은 경우

※비급여 총금액 => 산전진료비 청구액 - 법정본인일부부담금

라. 신청 및 사용절차

○ 흐름도 설명

① 수급권자

- 시․군․구(읍면동 포함)에 산전진료비 지원 신청

․임산부 및 그 가족, 대리인이 신청가능

※ 의료급여 산전진료비 신청서, 임신사실을 증빙할 수 있는 자료

(출산예정일이 기재된 소견서, 임산부 수첩 등) 첨부

② 시․군․구

- 새올행정시스템을 통하여 공단으로 관련 정보자료 전송

․지원대상자, 사용기간, 지원금액 및 요양기관기호 등

※ 공단과 새올행정시스템 간 송수신 내역

③ 건보공단

- 시․군․구에서 전송받은 자료를 공단 전산시스템(DB)에 등록 및

가상계좌에 입금

※ 현행 건강생활유지비 지원방식과 동일

④ 수급권자

- 보장기관에 신고한 날의 다음날부터 산부인과에서 본인이 부담하는

비용(비급여 포함)에 사용

- 임산부의 선택에 의해 공단 가상계좌에서 1일 4만원 범위내 본인부

담금 진료비 지급(입원, 외래 포함)

※ 4만원을 초과하는 본인부담금에 대해서는 본인이 직접 부담함

⑤ 의료급여기관

- 임산부가 산전진료비로 사용한 본인부담금에 대해서는 “의료급여

자격관리 시스템”을 통하여 공단으로 실시간 청구

- 산전진료비 지원대상 여부 확인을 위해 급여 본인부담금, 비급여

본인부담금 총액, 산전진료비 차감 요청액(1일 4만원 이내) 등을 공

단으로 전송

※ 공단과 의료급여기관 간 자료 송수신 메시지 내역(붙임2 참조)

※ 산전진료비에 대해서는 의료급여기관이 지정한 계좌로 주 단위 지급

마. 지원기간 중 자격변경에 따른 유의사항

	《 유의사항 》
임산부의 자격변경으로 인한 산전진료비 상호정산 혼란을 방지하기 위해 최초로 신청한 산전진료비 자격을 기준으로 지속적으로 사용

1) 의료급여에서 자격이 상실되었을 경우

- 보장기관에서는 새올시스템을 통하여 공단으로부터 통보받은 산전진료비 잔액을 보장기관 의료비 예산(현금급여비)에서 환급

※ 새올행정시스템에서는 의료급여 자격이 상실되더라도 건강보험에서 산전진료비를 추가 지원하지 않음에 따라 산전진료비를 환급

단, 사망은 환급하지 않음

2) 건강보험에서 의료급여 수급권자로 자격이 변경된 임산부의 경우

- 보장기관에서는 건강보험 자격으로 산전진료비를 지급받았는지 확인(임산부성명, 주민등록번호 및 지급기간 등) 후 지급(이중지급 방지)

3) 의료급여로 산전진료비를 신청자한 자가 건강보험으로 자격이 소급된 경우

- 자격이 소급되어 변경된다 하더라도 의료비예산(현금급여비)에서 산전진료비 잔액을 임산부에 지급하고, 산전진료비 사용전액을 공단과 사후정산

※ 건보가입자와 의료급여 간 산전진료비 이중지급 방지

4) 입원기간 중 산전진료비 사용기간이 종료되어 산전진료비를 사용하지 못할 경우

- 임산부가 입원 진료비 본인부담금(산전진료비 사용금액포함)을 산부인과에 우선 지급하고, 추후 산전진료비 지원금은 보장기관을 통하여 환급 받을 수 있도록 함

※ 보장기관에서는 의료급여 종합통계시스템 및 진료비 영수증 등 확인을 통하여 환급

5) 보장기관는 ‘의료급여 종합통계시스템’을 통하여 개인별 사용내역 확인

- 의료기관에서는 산전진료비 사용 잔액만 제공

※ 임신사실에 대한 개인정보 보호를 위해 본인 이외의 자가 확인할 수 없도록 개인정보 최소화 함

3. 추진일정

추진 내용	일정
○ 지원 절차 분석 및 설계	‘08. 10. ～ 10. 31
○ 개발기반구축 - DB 생성, 송수신 환경점검 등	‘08. 10. 27 ～ 10. 31
○ 프로그램 개발 및 시험 - 프로그램 작성 - 단위시험 - 새올행정시스템과 중계센터 자료 송수신 시험	‘08. 11. 1 ～ 11. 30
○ 개발환경 시험운영 - 요양기관 자체개발 기관 - 청구SW개발업체 대상 요양기관	‘08. 11. 10 ～ 12. 14
○ 실 환경 시험운영 - 공단과 시군구 간 처리 프로세스 - 공단과 병의원 간 처리 프로세스	‘08. 11. 24 ～ 12. 14
○ 시스템 개시 - 자료 불부합 건에 대해 불승인 처리	‘08. 12. 15
○ 안정화 및 모니터링	‘08. 12. 15 ～ ’09. 1. 31

※ 관련 기관 문서 통보(청구SW개발업체, 행정안전부 새올행정시스템 및 중계센터) : ‘08. 10월말

※ 청구SW개발업체 및 자체개발 요양기관 개발환경 접근 경로

- 시험운영 주소 : http://ws.nhic.or.kr:1443/services/nhic?WSDL