<서식 6-5>

2009 중학교 입학 재배정원서

접 수 번 호				소속교육청		경기도시흥교육청
지원자	주 소
	기배정교	중학교		재적학교(출신교)
	성 명		성별	남,여	생년월일			19 년 월 일
보호자	주 소
	성 명			지원자와의 관계
	직 업			전 화 번 호
위 학생은 ( )로 2009학년도 중학교 입학 재배정을 원하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 200 년 월 일 보호자 □ 위의 사실을 확인하고 중학교 입학 재배정을 신청합니다. 200 년 월 일 ( ) 초등학교장 직인 (사인) ( )교육청교육장 귀하
※출신 초등학교 주소 : ※출신 초등학교 전화번호 : ※출신 초등학교 FAX 번호 :

첨부 1. 주민등록등본(전가족 등재) 1부

2. 기 배정통지서 1부