□ 작성시 주의사항

1. 신원진술서 양식은 안 되며, 반드시 민간인신원진술서만 가능

2. 흑색 볼펜이나 싸인펜으로 5장 모두 자필작성(복사 안 됨)

3. 본적, 원적, 호주는 호적등본에 나와 있는 주소와 호주를 기재

4. 좌무인, 우무인은 왼손, 오른손 엄지를 인주나 적색 스탬프에

찍어 날인

□ 인쇄시 주의사항

1. 2, 3페이지는 출력하여 견본으로 사용하시고,

2. 4, 5페이지는 양식으로 출력 사용하시되,

4, 5페이지 한 장씩 별도 출력하여 기재하는 것이 아니라

앞·뒷면이 한 장으로 양면 인쇄될 수 있도록 하여야 합니다.

이때 한 가지 더 주의하실 점은 앞장에서 뒷장으로 넘어갈 때     아래에서 위로 넘겨 바로 기재할 수 있도록 되어야 합니다.

(앞, 뒷장 아래위가 다르게 출력할 것).  끝.

(앞 면)	민간인신원진술서	사 진
최근 3개월 이내촬영
지 시 : 본 진술서를 기입하기전에 서약란을 읽을 것. 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것.
성 명	한글: 홍 길 동	생년월일	1970. 1. 1	성별	남	호주 및 호주와의 관 계	홍판서의子
한자: 洪 吉 童
주민등록번호	700101 - 1111111
본 적	경남 남해군 삼동면 영지리 500	현주소	부산 중구 중앙동 4가 500
원 적	상 동	전 적 년월일		전적당시호주 성명 및 관계
직업및직장소재지	무 직	전화번호	직장: 가정: 469-2019
최근 5년이내 신원조사 필한 사실 유무	의뢰 관서		의뢰 일자		사 유
본 관	풍산	종 교	무교	혈 액 형	AB	신 장	176Cm
체 중	70Kg	외 국 어	영어 중급	생활상태	상 중 □	유 전 병	없 음
월 수 입	없 음	은 행 예 금 액	500만원	거래은행	□□은행	본 인 재 산 액	500만원
특 기	자동차운전	취 미	인터넷	전직관계		친 권 자 재 산 액	10,000만원
정당및사회단체관계
가입일자	가입사실 없음	가입동기
단 체 명		직 책
사퇴일자		사퇴이유
병 역 관 계	부 대 명	병 과	제대구분	최종계급	군 번	외국병역
75□□부대	보병	예비역	병장	1375 36□□	없음
학 력	학 교 명	기 간	소 재 지	전 공 과 목
□□초등학교	77 3. 5 - 83. 2. 15	경남 남해군 삼동면
□□중학교	83. 3. 6 - 86. 2.10	부산 중구 중앙동
□□고등학교	86. 3. 3 - 89. 2.11	부산 남구 대연동
□□대학교	90. 3. 2 - 97. 2.20	부산 서구 동대신동	행정학전공
경 력	기 관 명	기 간	직책및급수	상벌및훈장
(주)□□제강	97. 1. 3 - 98.12.31	영업사원

(뒷  면)

가족상황	친가	관계	성 명	연령	주민등록번호	수학정도	직장및직위	거 주 지
부	홍판서	63	370322-12390□□	고졸	농업	경남 남해군 삼동면 영지리 5□□
모	박성실	60	400501-20011□□	중졸	농업	상 동
제	홍신속	28	730511-13221□□	대졸	회사원	서울 종로구 수송동 145-□□
			이 하	빈	칸
처가				해당없음
북한 및 해외이주 가족친족				해당없음
보 증 인	친구	김소방	29	711121-189111□	대졸	대학원생	부산 해운대구 좌동 123-□□
친구	이구조	31	690911-176543□	대졸	무직	경남 양산시 북부동 34□-□
해외여행 관 계	기간(자, 지)	국 명	목 적	체 류 지	귀국일자
	해 당	없 음
초청자명		직 위		초청자 주소
기 업 체	기 업 체 명	생 산 품 목	생 산 실 적	자 본 금	소 재 지
(주)□□제강	캔제작판매		40억	부산 사상구 감전동 □□
교 우	관계	성 명	주민등록번호	연령	수학정도	직장및직위	거 주 지
친구	이도령	700223-1234□□□	31	대졸	현□상선 대리	부산 중구 중앙동 □가 □□□
친구	김노력	700423-1234□□□	31	고졸	공무원 9급	부산 남구 광안1동 □□□-□
출 생 이 후 거 주 지	기 간	거 주 지	당시호주	전거사유
부 터	까 지
1970. 1. 1.	1980 . 2 .18.	경남 남해군 삼동면 영지리 5□□	홍첨지
1980 . 2. 19.	19 현재	부산 중구 중앙동 4가 □□□-□	김구급	학업
19 . . .	19 . . .
20 . . .	20 . . .
전 과 및 사 유	사 유 죄 명	기 관 명	장 소	기 간	처 벌 벌
			해당사항 없음
			해당사항 없음
좌익계 및 부역사실	공산당좌익계 단체 가입여부, 가입하였으면 직위 ?	해당사항 없음
가족 친족중에서 상기 단체에 가입 또는 접촉이 있는가 ?	해당사항 없음
6□25전후 낙오 실종된 사실 유무와 부역 또는 적의 교육 지령을 받은 일이 있는가 ?	해당사항 없음
좌 무 인		우 무 인
왼쪽 엄지 지문날인	이 진술서에 기입된 것은 모두 진실이며 만약 허위사실이 발견 시는 어떠한 처벌도 감수하겠음을 서약함. 서기 2006 년 7 월 일 작성기술자 성명 홍 길 동 □	오른쪽 엄지 지문날인

	민간인신원진술서	사 진
최근 3개월 이내촬영
지 시 : 본 진술서를 기입하기전에 서약란을 읽을 것. 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것.
성 명	한글:	생년월일		성별		호주 및 호주와의 관 계	의
한자:
주민등록번호
본 적		현주소
원 적		전 적 년월일		전적당시호주 성명 및 관계
직업및직장소재지		전화번호	직장: 가정:
최근 5년이내 신원조사 필한 사실 유무	의뢰 관서		의뢰 일자		사 유
본 관		종 교		혈 액 형		신 장
체 중		외 국 어		생활상태	상 중 하	유 전 병
월 수 입		은 행 예 금 액		거래은행		본 인 재 산 액
특 기		취 미		전직관계		친 권 자 재 산 액
정당및사회단체관계
가입일자		가입동기
단 체 명		직 책
사퇴일자		사퇴이유
병 역 관 계	부 대 명	병 과	제대구분	최종계급	군 번	외국병역
학 력	학 교 명	기 간	소 재 지	전 공 과 목
경 력	기 관 명	기 간	직책 및 급수	상벌 및 훈장

가족상황	친가	관계	성 명	연령	주민등록번호	수학정도	직장및직위	거 주 지
처가
북한 및 해외이주 가족친족
보 증 인
해외여행 관 계	기간(자, 지)	국 명	목 적	체 류 지	귀국일자
초청자명		직 위		초청자 주소
기 업 체	기 업 체 명	생 산 품 목	생 산 실 적	자 본 금	소 재 지
교 우	관계	성 명	주민등록번호	연령	수학정도	직장및직위	거 주 지
출 생 이 후 거 주 지	기 간	거 주 지	당시호주	전거사유
부 터	까 지
19 . . .	19 . . .
19 . . .	19 . . .
19 . . .	19 . . .
20 . . .	20 . . .
전 과 및 사 유	사 유 죄 명	기 관 명	장 소	기 간	처 벌 벌
좌익계 및 부역사실	공산당좌익계 단체 가입여부, 가입하였으면 직위 ?
가족 친족중에서 상기 단체에 가입 또는 접촉이 있는가 ?
6□25전후 낙오 실종된 사실 유무와 부역 또는 적의 교육 지령을 받은 일이 있는가 ?
좌 무 인		우 무 인
	이 진술서에 기입된 것은 모두 진실이며 만약 허위사실이 발견 시는 어떠한 처벌도 감수하겠음을 서약함. 서기 20 년 월 일 작성기술자 성명 □