〔붙임1〕                  평가판정조사표

■ 일반사항조사

접수번호 :                     □ 요양인정신청    □ 이의신청   □ 요양등급변경신청

Ⅰ.조사원	최초 방문	성 명				조사일시				. . ( : ～ : )
		소속지사				조사장소
	재방문	성 명				조사일시				. . ( : ～ : )
		사 유
Ⅱ.요양인정 신청자	성 명				주민등록번호				-
	연락처				성별(남, 여)
	주 소
	종 전 인정일자	년 월 일						종 전 인정결과			(1, 2, 3, 4, 요양지원, 등급외 )
Ⅲ. 참석자	성 명			신청인과의 관 계						연락처
	성 명			신청인과의 관 계						연락처
Ⅳ. 현재 받고 있는 서비스	재가이용(과거3월간의 평균회수를 기재)						시설 이용
	□ 방문간병 및 수발 ( 회 / 월)						□ 노인요양시설
	□ 방문간호 ( 회 / 월)						□ 전문노인요양시설
	□ 주간보호 ( 회 / 월)						시설명 : 전 화 :
	□ 단기보호 ( 회 / 월)
Ⅴ.가족상태․ 주거환경 등 특기사항

■ 기본조사

※ 다음의 해당란에 ∨표 해주십시오

시력상태	□ 1. 정상 □ 2. 1Μ 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ 3. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ 4. 거의 보이지 않는다 □ 5. 보이는지 판단불능
청력상태	□ 1. 정상 □ 2. 보통의 소리를 듣기는 하고, 못 듣기도 한다 □ 3. 큰 소리라면 들을 수 있다 □ 4. 거의 들리지 않는다 □ 5.들리는지 판단불능
질병상태	※ 3개월 이상 지속적인 질병명을 체크해 주십시오 □ 1. 없음 □ 2. 암 □ 3. 근골격계질환 (□관절염, □요통, □좌골통, □디스크, □신경통, □골다공증, □기타 __________) □ 4. 소화기계질환 (□위염, □위궤양, □십이지장궤양, □만성간염, □간경변증, □기타 __________) □ 5. 내분비, 대사성 (□당뇨병, □갑상선 질환, □기타 __________) □ 6. 순환기계질환 (□고․저혈압, □중풍, □뇌혈관 질환, □협심증, □심근경색증, □기타 __________) □ 7. 호흡기계질환 (□폐결핵, □결핵, □만성기관지염, □천식, □기타__________) □ 8. 눈, 귀질환 (□백내장, □만성중이염, □기타__________) □ 9. 만성신장질환 (□만성신부전증, □기타__________) □ 10. 빈혈 □ 11. 피부병 □ 12. 골절, 탈골 및 사고로 인한 후유증 □ 13. 기타

※ 노인의 기능상태에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 ∨표 해 주십시오.

1. 신체기능(기본적 일상생활수행능력)부문(12문항)

다음은 어르신의 기본적 일상생활수행능력에 관한 질문들입니다.

어르신께서는 일상생활 하시는데 있어 다음과 같은 동작을 다른 사람의 도움 없이 행하는 것은 어느 정도입니까? (※ 조사원 : 조사지침을 반드시 참조하여 각각의 항목별로 수행능력을 체크하시기 바랍니다)

항 목	기 능 자 립 정 도
1-1. 옷 벗고 입기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-2. 세수하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-3. 양치질하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-4. 목욕하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-5. 식사하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-6. 체위변경하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-7. 일어나 앉기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-8. 옮겨 앉기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-9. 방밖으로 나오기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-10. 화장실 사용하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-11. 대변조절하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움
1-12. 소변조절하기	□ 1. 완전 자립 □ 2. 부분 도움 □ 3. 완전 도움

2. 인지기능부문(8문항)

다음은 노인들이 기억력을 비롯한 인지 기능이 떨어졌을 때 나타날 수 있는 증상입니다. 최근 2주간 어르신께서 보였던 증상을 종합하여 각각 응답하여 주십시오.

항 목	증상여부
2-1. 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다	□ 1.예 □ 2. 아니오
2-2. 오늘이 몇 월인지 지금이 어느 계절인지 모른다	□ 1.예 □ 2. 아니오
2-3. 자신이 있는 장소를 알지 못한다	□ 1.예 □ 2. 아니오
2-4. 가족이나 친척을 알아보지 못한다	□ 1.예 □ 2. 아니오
2-5. 자신의 나이나 생년월일을 모른다	□ 1.예 □ 2. 아니오
2-6. 지시를 이해하지 못한다	□ 1.예 □ 2. 아니오
2-7. 하루 일과를 이해하지 못한다	□ 1.예 □ 2. 아니오
2-8. 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다	□ 1.예 □ 2. 아니오

3. 문제행동부문(10문항)

최근 2주간 어르신께서 보였던 증상을 종합하여 각각에 대하여 모두 답하여

주십시오.

항 목	증상여부
3-1. 사람들이 무엇을 훔쳐갔다고 믿거나 자기를 해치려 한다고 잘못 믿고 있다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-2. 헛것을 보거나 듣는다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-3. 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-4. 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-5. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-6. 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-7. 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-8. 돈이나 물건을 장롱 같이 찾기 어려운 곳에 감춘다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-9. 옷을 부적절하게 입는다	□ 1.예 □ 2. 아니오
3-10. 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 불결한 행위를 한다	□ 1.예 □ 2. 아니오

4. 간호처치 욕구부문(11문항)

최근 2주간 어르신께서는 다음과 같은 치료를 받은 적이 있는 지를 답해주십시오.

항 목	진료 유무
4-1. 기관지 절개관 간호	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-2. 흡 인	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-3. 산 소 요 법	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-4. 욕 창 간 호	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-5. 경 관 영 양	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-6. 통 증 간 호	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-7. 정 맥 주 사 요 법	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-8. 도 뇨 관 리	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-9. 장 루 간 호	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-10. 상 처 간 호	□ 1. 있다 □ 2. 없다
4-11. 복 막 투 석 및 간 호	□ 1. 있다 □ 2. 없다

5. 재활욕구부문(10문항)

어르신의 재활욕구부문과 관련하여 다음 사항을 확인해 주시기 바랍니다.

※ 조사지침서를 참조하여 반드시 각 항목에 대해 직접 어르신에게 테스트를

해보고 답변에 기입해 주십시오.

마 비 재 활 치 료	정 도
5-1. 우 측 상 지 마 비	□ 1.마비없음 □ 2. 불완전마비 □ 3. 완전마비
5-2. 좌 측 상 지 마 비	□ 1.마비없음 □ 2. 불완전마비 □ 3. 완전마비
5-3. 우 측 하 지 마 비	□ 1.마비없음 □ 2. 불완전마비 □ 3. 완전마비
5-4. 좌 측 하 지 마 비	□ 1.마비없음 □ 2. 불완전마비 □ 3. 완전마비

절단, 관절 구축, 협조불능, 기타 등에 의하여 검사를 시행하지 못한 경우

그 이유

구 축 재 활 치 료	구 축 유 무
5-5. 어 깨 관 절	□ 1. 구축없음 □ 2.우관절구축/좌관절구축 □ 3.양관절구축
5-6. 팔 꿈 치 관 절	□ 1. 구축없음 □ 2.우관절구축/좌관절구축 □ 3.양관절구축
5-7. 손목 및 수지관절	□ 1. 구축없음 □ 2.우관절구축/좌관절구축 □ 3.양관절구축
5-8. 고 관 절	□ 1. 구축없음 □ 2.우관절구축/좌관절구축 □ 3.양관절구축
5-9. 무 릎 관 절	□ 1. 구축없음 □ 2.우관절구축/좌관절구축 □ 3.양관절구축
5-10. 발 목 관 절	□ 1. 구축없음 □ 2.우관절구축/좌관절구축 □ 3.양관절구축

■ 특기사항

일반사항에 관한 특기사항
시력 ․ 청력에 관한 특기사항
1. 신체기능(K-ADL)
(1-1)옷 벗고 입기 (1-2)세수하기 (1-3)양치질하기 (1-4)목욕하기 (1-5)식사하기 (1-6)체위변경하기	(1-7)일어나 앉기 (1-8)옮겨 앉기 (1-9)방밖으로 나오기 (1-10)화장실 사용하기 (1-11)대변조절하기 (1-12)소변조절하기		( )
			( )
			( )
			( )
			( )
2. 인지기능(COG)			( )
(2-1)단기 기억장애 (2-2)시간에 대한 지남력 장애 (2-3)장소에 대한 지남력 장애 (2-4)사람에 대한 지남력 장애 (2-5)생년월일이나 나이 인지 (2-6)지시․이해능력 장애 (2-7)하루 일정표에 대한 이해능력 상실 (2-8)판단력 장애			( )
			( )
			( )
			( )
			( )
3. 문제행동(PLM)			( )
(3-1)망상 (3-2)환각 (3-3)불면증 (3-4)초조 (3-5)길방향 잃음		(3-6)공격성 (3-7)밖으로 나가려함 (3-8)돈/물건 감추기 (3-9)부적절한 옷입기 (3-10)불결행동	( )
			( )
			( )
			( )
4. 간호처치(NURS)			( )
(4-1)기관지절개관 간호 (4-2)흡 인 (4-3)산소요법 (4-4)욕창간호 (4-5)경관영양		(4-6) 통증간호 (4-7) 정맥주사요법 (4-8) 도뇨관리 (4-9) 장루간호 (4-10)산처간호 (4-11)복막투석 간호	( )
			( )
			( )
			( )
			( )
5. 재활(REHA)			( )
(5-1)우측상지 (5-2)좌측상지 (5-3)우측하지 (5-4)좌측하지 (5-5)어깨관절		(5-6)팔꿈치관절 (5-7)손목․ 수지관절 (5-8)고관절 (5-9)무릎관절 (5-10)발목관절	( )
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