[별지 제15호서식]                                              (앞 쪽)

보장구급여비지급청구서
①급여 받은 사람	건강보험증번호	성 명	주 민 등 록 번 호	전화번호
								－								자 택 :
휴대폰 :
②보장구명칭		코드		③구입일
④제품정보	모델명		제조연월		제품 일련번호
제조국		제조원
⑤구입처	명 칭		대표자
소 재 지		전화번호
사업자등록번호
⑥장애발생 경 위	1. 선천성 장애 2. 후천성질병장애 3.후천성사고장애
(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)
장애명
⑦구입금액	⑧본인부담총액	⑨청구금액	지급금액
계	급여	비급여
심사결정내용		지급 의뢰일
⑩수령인 (∨)	⑪금융기관명	⑫계좌번호	⑬예금주	⑭주민등록번호
가입자 또는 피부양자( )
보장구 제조ㆍ판매자( )
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑮청구인 성명 : (서명 또는 날인) 주민등록번호 : 급여 받은 사람과의 관계 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
⑯첨부서류	1. 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 공단의 급여결정을 통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 보장구검수확인서 각 1부(다만, 지팡이ㆍ목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받으려고 하거나 이미 휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 아니합니다) 2. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 보장구급여비를 보장구 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 해당 보장구 제조ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가 받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자임을증명하는 서류 1부

비고: 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

보장구급여비지급청구서 작성요령

①: 보장구를 지급 받은 자의 성명을 한글로 적습니다.

②: 구입한 보장구명칭을 적습니다.

③: 보장구를 구입한 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다.

④: 구입한 보장구의 모델명, 제조연월, 제품일련번호, 제조국, 제조원을 적습니다.

※전동휠체어, 전동스쿠터, 수동휠체어, 보청기, 체외용 인공후두를 구입한 경우에만 적습니다.

⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 전화번호, 사업자등록번호를 적습니다.

⑥: 해당되는 번호에 ○표 합니다.

※후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를   구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다.

⑦: 구입한 보장구의 실구입 가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.

⑧: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다.

- 급여 : 급여기준액 이내는 실구입가의 20%, 기준액 초과 시는 기준액의 20%

-  비급여 : 기준액 초과 시 본인부담총액 중 기준액 20%를 제외한 금액

⑨: 공단에서 부담할 금액을 급여기준액 이내는 실구입가의 80%, 기준액 초과시는 기준액의       80%에 해당하는 금액을 적습니다.

⑩: 보장구급여비를 받을 자를 선택하여 (∨) 합니다.

⑪ ~ ⑭: ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 자의 인적사항을 정확히 적습니다.

※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

-  보장구급여를 받은 자

-  보장구급여를 받은 자와 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)

-  보장구급여를 받은 자가 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자

※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉

⑮:  보장구급여를 받은 자 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자,  부모, 자녀,  형제자매 등)을 적습니다.

⑯: 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자인 경우 사업자등록증 사본, 「의료기기법」에  따라 허가 받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자인 경우에는 의료기기 판매업 신고증 사본