<서식-20>

청 능 사 보 수 교 육 신 청 서

회 원 번 호
성 명	한글:		한자:		영문:
주민등록번호					성 별
회 원 구 분	정회원 ( )		일반회원 ( )		단체회원 ( )
소 속 기 관	기관명				직 위
	주 소
	전 화			팩 스
	e-mail
자 택	주 소	우:
	전 화			핸드폰
보수 교육 신청 과목
교육시간	년 월 일 ( ) 시간
보수 교육 현황	1년차:
	2년차:
	3년차:
본인은 한국청각협회에서 주관하는 보수교육을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 □ 한국청각협회 이사장 귀하