[별지 제5호서식]

장기요양인정조사표

1. 일반사항

①구 분	□장기요양인정신청	□갱신신청	□등급변경신청	□이의신청
②조 사 원	성 명		소속(지사)		조사장소
③신 청 인 (본 인)	성 명		주민등록번호
주 소	(전화번호)
장기요양 등급		유효기간
④참 석 인	성 명		신청인과의 관 계		전화번호
⑤주거상태	□자택	□요양시설	□단기보호시설	□양로시설
□요양병원	□병ㆍ의원	□기타 ( )
⑥동 거 인	☐없음(독거) ☐있음(신청인과의 관계: )
⑦수 발 자	☐없음	☐배우자	☐부모	☐자녀(며느리,사위 포함)
☐조부모	☐그외 친척	☐친구ㆍ이웃	☐자원봉사자
⑧현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수 기재)	재가급여	☐방문요양 ( 회/월)	☐방문목욕 ( 회/월)
☐방문간호 ( 회/월)	☐주ㆍ야간보호 ( 회/월)
☐단기보호 ( 회/월)	☐복지용구(구입ㆍ대여)
시설급여	☐노인요양시설	☐노인요양공동생활가정
특별현금급여	☐가족요양비	☐특례요양비	☐요양병원간병비
⑨희망급여종류 (복수로 표시 가능)	재가급여	☐방문요양	☐방문목욕	☐방문간호	☐주□야간보호
☐단기보호	☐복지용구(구입ㆍ대여)
시설급여	☐노인요양시설	☐노인요양공동생활가정
특별현금급여	☐가족요양비	☐특례요양비	☐요양병원간병비
1순위 희망급여		※ 희망급여 종류 가운데 가장 희망하는 종류 하나를 기재
< 참고사항 >

2. 장기요양인정 □ 욕구사항

○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 ∨표 체크

○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재

가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역

1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 V표로 표시함.

항 목	기능자립정도			장애의 원인
	완전자립	부분도움	완전도움	신 체	인지ㆍ행동변화 등
①옷벗고 입기
②세수하기
③양치질하기
④목욕하기
⑤식사하기
⑥체위변경하기
⑦일어나 앉기
⑧옮겨 앉기
⑨방 밖으로 나오기
⑩화장실 사용하기
⑪대변조절하기
⑫소변조절하기
⑬머리감기

2) 일상생활 자립도

장애노인(와상도)	□정상	□생활자립	□준 와상상태	□완전 와상상태
치매(인지증)노인	□자립	□불완전자립	□부분의존	□완전의존

※신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 ∨표로 표시함.

나. 사회생활기능(수단적 일상생활기능 ) 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 V표로 표시함.

항 목	기능자립정도
	완전자립	부분도움		완전도움		수행하지않는다
①집안일 하기
②식사 준비하기
③빨래하기
④금전 관리
항목	완전자립	적은부분도움		많은부분도움		완전도움
⑤물건 사기
⑥전화 사용하기
⑦교통수단 이용하기
항목	완전자립		부분도움		완전도움
⑧근거리 외출하기
⑨몸 단장하기
⑩약 챙겨먹기

다. 인지기능 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 V표로 표시함.

항 목	증상여부
	예	아니오
①방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다
②오늘이 몇 월 며칠인지 모른다
③자신이 있는 장소를 알지 못한다
④자신의 나이나 생년월일을 모른다
⑤지시를 이해하지 못한다
⑥주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다
⑦의사소통이나 전달에 장애가 있다
⑧계산을 하지 못한다
⑨하루 일과를 이해하지 못한다
⑩가족이나 친척을 알아보지 못한다

라. 행동변화영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 V표로 표시함.

항 목	증 상 여 부
	예	아니오
①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다
②헛것을 보거나 환청을 듣는다
③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다
④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다
⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다
⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다
⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다
⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다
⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다
⑩물건을 망가트리거나 부순다
⑪의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다
⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다
⑬옷을 부적절하게 입는다
⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다
⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다

마. 간호처치 영역

최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 V표로 표시함.

항 목	증상 유무		항 목	증상 유무
	있다	없다		있다	없다
①기관지절개관간호			⑥암성통증간호
②흡인			⑦도뇨(導尿)관리
③산소요법			⑧장루간호
④욕창간호			⑨복막투석
⑤경관영양			⑩당뇨발간호

※ 암성통증간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.

바. 재활 영역

반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당란에 V표로 표시함.

항목	운동장애 정도
	운동장애없음	불완전운동장애	완전운동장애
①우측상지
②좌측상지
③우측하지
④좌측하지
항목	관절제한 정도
	제한없음	좌/우관절제한	양관절제한
⑤어깨관절
⑥팔꿈치관절
⑦손목 및 수지관절
⑧고관절
⑨무릎관절
⑩발목관절

사. 복지용구

현재 보유하고 있거나, 보유하지 않았지만 희망하는 복지용구에 V표로 표시함.

용 구	보 유	희 망	용 구	보 유		희 망
				구입	임차	구입	임차
①이동형 좌변기			①휠체어(수동형)
②목욕 의자			②전동형 침대
③보행 보조기			③수동형 침대
④안전 손잡이			④욕창 방지 매트리스
⑤미끄럼 방지용품			⑤욕창 방지 방석
⑥휴대용 배변기			⑥이동 욕조
⑦지팡이			⑦목욕 리프트

* 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.

아. 지원 서비스

①주 수발자의 도움영역	☐기본적 일상생활기능 ☐수단적 일상생활기능 ☐정서적 지지
②하루종일 혼자있다	☐예	☐아니오

자. 환경 평가

주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)	□양호 □불량

차. 시력 □ 청력상태

①시력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄹ. 거의 보이지 않는다 □ ㅁ. 보이는지 판단 불능
②청력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다 □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다 □ ㄹ. 거의 들리지 않는다 □ ㅁ. 들리는지 판단 불능

카. 질병 및 증상

신청인이 현재 3개월 이상 앓고 있는 만성질병에 대하여 해당란에 ∨표로 표시함.

①질병 및 증상	□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍(뇌졸중) □ ㄹ. 고ㆍ저혈압 □ ㅁ. 당뇨 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통 □ ㅇ. 골다공증 □ ㅈ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅊ. 암 (진단명: ) □ ㅋ. 기타 (진단명: )
②주요질병
③등록장애	※ 장애의 종류 및 등급기재

<작성요령>

②주요질병: 「①질병 및 증상」에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 기재합니다.

③등록장애: 장애인등록증을 발급받은 등록장애인에만 기재합니다.