[별지 제20호서식]

(앞  쪽)

신 원 진 술 서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.	사 진 (3㎝×4㎝)
(1) 성명	한 글		(2) 주민 등록 번호		(3) 호주 및 관계
한 자
(4) 본 적
(5) 주 소	( 통 반)
(6) 직 장 명 및 소 재 지	직 장 명 : 소 재 지 :	(7) 전화 번호	직 장 : 가 정 : 이동통신 :
(8) 신 장	㎝	(9) 체 중	㎏	(10) 혈 액 형	형
(11) 본인 및 배우자 재산	동 산 : 만원, 부동산 : 만원
(12) 친권자 재산	동산 : 만원, 부동산 : 만원	(13) 특 기		(14) 취 미
정 당 및 사 회 단 체 활 동 관 계	(15) 단 체 명		(16) 직 책
(17) 가 입 일 자		(18) 가 입 동 기
(19) 탈 퇴 일 자		(20) 탈 퇴 이 유
병역	(21) 군 별	(22) 병 과	(23) 최종계급	(24) 군 번	(25) 기 간 (부터 ~ 까지)	(26) 미필사유
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학력	(27) 학 교 명	(28) 기 간(부터~까지)	(29) 전 공 학 과	(30) 학 위	(31) 소 재 지
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경력	(32) 기관 또는 업체명	(33) 기 간(부터~까지)	(34) 직 책(직급)	(35) 상 벌 관 계(일자)
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(뒤  쪽)

가족사항	친 가 (직계 존비속 배우자 형제 자매)	(36) 관 계	(37) 성 명	(38) 주 민 등 록 번 호	(39) 최종학교명	(40) 직장명 및 직위	(41) 거 주 지
	배우자 부 모
(42) 북한 및 해외 거주가족
(43) 교 우
(44) 보 증 인
이 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」에 의하여 신원조사에 필요한 개인정보의 활용에 동의합니다, 200 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))