손해 배상 합의서

( 한 자 )

(갑) 1. 주소 :                                     성 명  □   □   □ □

2. 주소 :                                     성 명  □   □   □ □

3. 주소 :                                     성 명  □   □   □ □

위  □□□은 무능력자이므로 법정대리인 □□□가

대리함.   □   □   □ □

(을)화사명(            )       □     □   지사

지사장   □   □   □ □

(한   자)

배상금                                ｀

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□      □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

피해자주소 :                               성 명 □   □   □

20    .     .     .           도       군(시)       동       번지

사망

□□□에서 발생된 □□□사고로 위 피해자가      한데 대하여 (갑)과 (을)은 상호

부상

공정하고 자유로운 입장에서 아래와 같이 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의

서 2통을 작성, 서명날인 후 각각 1통씩 보관한다.

아          래

치료비

(을)은 (갑)에게 위 사고로 인한 손해배상금(         및 위자료 포함)으로 위 금

장례비

원을 지급하고 (갑)은 (을)을 상대로 일체의 민·형사상 청구권을 포기한다.