[별지 제16호서식]

보장구처방전
수 진 자	건강보험증번호						성 명
	주민등록번호						전화번호		자 택:
									휴대폰:
장 애 명		장애 상태								장애 등급	급
				척수손상	□ 완전 □ 불완전
중복장애명		장애 상태								장애 등급	급
				척수손상	□ 완전 □ 불완전
처방 보장구	품 목					코 드
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기재)
※ 검사결과 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방하는 경우)	상 지 기 능		근 력 검 사					( )등급
	인 지 기 능		간이정신진단검사(MMSE)					( )점
	일상생활동작검사 (바델지수, MBI이용)		□ 적합 □ 부적합
	조작능력평가		□ 적합 □ 부적합
	형 태 분 류		□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용) □ 등급 C(실외용)
위와 같이 보장구를 처방합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 :
비고: 1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 ☑하여 주십시오. 3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다. 4. 구입한 보장구에 대하여는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구 검수확인서를 받아야 합니다.

비고: 굵은선 안은 작성하지 마세요.                 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))