〔별지 제4호서식〕                                                               (앞  쪽)

자가전기통신설비확인신청서						처리기간
						7일
신고인 (설치자)	성 명		주민등록번호
	주 소		(전화＞ )
신 고 필 증 번 호		제 호( 년 월 일)
착 공 연 월 일
준 공 연 월 일
시 공 자 의 자 격 및 성 명
설비의 개 요	1. 선로설비
	2. 기기설비
	3. 기타설비
전기통신기본법시행령 제15조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 확인신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 체신청장 귀하
구비서류 1. 시공자의 자격증 사본 1부 2. 전기통신기본법 제25조제1항의 규정에 의한 기술기준에 적합하게 시공되었음을 확인한 결과를 설명하는 서류 1부 3. 전기통신기본법 제25조제3항의 규정에 의한 설계도서에 따라 시공되었음을 확인한 결과를 설명하는 서류 1부							수수료
							없 음

34344-04211민                                                             210mm×297mm

98.12.28.개정승인                                                         (신문용지 54g/m2)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                (뒷면)

신 고 인	협 조 기 관	처 리 기 관
	기 간 통 신 사 업 자	체 신 청