[별지 제62호의7서식]                                                       (앞쪽)

고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차)	처리기간
14 일
급여신청구분	1. 산전후휴가 2. 유산·사산휴가
신 청 인	①성 명		②주민등록번호	-
③주 소	(전화 : ) (E-mail : , 휴대전화 : )
④출산일(출산예정일,유산□사산일)		⑤ 영아의 주민등록번호	-
⑥ 산전후휴가급여등 신청기간	. . . ∼ . . . ( 일)
⑦ 신청기간연장사유 (산전후휴가기간등이 종료된 후 12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧ 산전후휴가급여등을 지급받을 계좌번호	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑨ 산전후휴가급여등의 신청대상기간 중 급여를 사업주로부터 받은 사실이 있습니까?	예 (기간 : . 금액 : 원 ) 아니오
⑩ 산전후휴가급여등 신청기간 중 조기출근, 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까?	예 (조기출근·취업·이직일 : . . .) 아니오
□고용보험법□ 제55조의7 및 동법 시행규칙 제66조의7의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. □고용보험법 시행규칙□ 제66조의7제1항제1호의 규정에 따른 별지 제62호의9 서식의 산전후(유산·사산)휴가확인서 1부. 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(□의료법□에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) 1부(유산·사산휴가에 한합니다)	수수료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청·소장	과 장	담 당
. . .
□ 처리	산전후휴가 급여등지급 결정사항	지급대상기간
산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
□ 결재	담당		팀장		과장		청 · 소 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 고용보험에서 지급하는 산전후휴가급여등(유산·사산휴가 포함)은 산전후휴가등 종료일부터 12개월 이내에 신청하여야 합니다. 1. 산전후휴가급여등 신청은 회차별(1, 2, 3회차)로 구분하여 기재합니다. 2. 산전후휴가등을 부여 받았으나 산전후휴가급여신청일 현재 아직 출산하지 않았을 경우에는 ④란은 출산예정일을 기재하고, ⑤주민등록번호를 111111-1111111로 기재합니다. (유산 또는 사산, 외국인인 경우에도 ⑤주민등록번호를 111111-1111111로 기재) 3. ⑥란은 사업주로부터 부여 받은 총 휴가기간 중 금회 급여신청 해당기간 및 일수만 기재합니다. 4. ⑦란 연장사유는 천재지변, 본인·배우자 또는 그 직계 존·비속의 질병·부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 5. ⑧란 계좌번호는 본인의 계좌번호를 기재하여야 합니다. 6. ⑨란은 산전후휴가등 기간(90일)중 급여를 신청하는 기간(우선지원대상기업은 급여신청대상인 30일 단위, 그 외 기업은 무급휴가기간인 마지막 30일) 중 사업주로부터 지급 받았을 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간 및 금액을 기재합니다. 7. ⑩란은 조기 출근, 취업 또는 이직하였을 경우만 기재합니다. □ ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있음.
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관
	지 방 노 동 관 서
제출
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))