[별지 제17호서식]

보장구검수확인서
수 진 자	건강보험증번호				성 명
	주민등록번호				전화번호	자 택:
						휴대폰:
장 애 명		장애 상태						장애 등급	급
			척수손상	□ 완전 □ 불완전
중복장애명		장애 상태						장애 등급	급
			척수손상	□ 완전 □ 불완전
보 장 구	품 목			코 드
	※형태분류 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 검수하는 경우)	□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용) □ 등급 C(실외용)
	구입일자			구 입 처
	구입가격			기 타
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 보장구 검수를 확인합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 :
비고 : 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

비고: 굵은선 안은 작성하지 마세요.                    210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)