[별지 제19호서식]                                                                   (앞쪽)

전 기 공 사 도 급 대 장
공 사 명
소 재 지
발 주 자	상 호 (기관명)		대표자		주소
공사개요
도 급 계 약 내 용
계약년월일		착공년월일		준공(예정)년월일
도급금액	당 초		1차변경		2차변경
계약보증	보증율		보증금액		보증금예치방법
하자보수보증	보증율		보증금액		보증금예치방법
이행·지체·위약 기타손해배상
공사대금지급 시기 및 조건	기성금	지급회수		준공금
지급조건
발주자의 지급재료	품 명	수 량	품 명	수 량
연대보증인	상 호		대표자		주 소
상 호		대표자		주 소
발주자(하도급 공사인 경우 수급인) 확인란
확인내용	당 초 계 획	1 차 변 경	2 차 변 경
확인인 (확인년월일)

29291-16911비                                                           210mm×297mm

99. 6. 7. 승인                                                  (일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

시공관리 책 임 자	구 분					당 초					1 차 변 경				2 차 변 경
	성 명
	전 기 공 사 기 술 자 등 급
	자 격 번 호
	배 치 기 간
시공참여 전기공사 기술자 및 전기공사 기능인
성 명		주민등록번호					배치기간			성 명		주민등록번호					배치기간
공사진척 및 공사대금수령현황
구 분
검 사 년 월 일
기성금액(기성율)
수 령 금 액
미수령금액
수령년월일
사 후 관 리
하자발생년월일								하자보수완료년월일
기 타 사 항

29291-16911비                                                             210mm×297mm

99. 6. 7. 승인                                                   (일반용지 60g/□(재활용품))