〔별지 제6호서식〕

접수번호 제 호	형식승인(시험)신청서						처리기간
							45일 (시험성적서첨부시 14일)
신 청 인	명 칭 (상 호)				식 별 번 호
	구 분		□ 제조자 □ 판매자 □ 수입자
	주소	본 사	□□□-□□□ (전화: ) (팩스: )
		공 장	□□□-□□□ (전화: ) (팩스: )
	대 표 자				주민등록번호
	업무담당자			부 서 명		(전화: ) (팩스: )
전기통신기자재	기 자 재 명
	형 명				기자재부호
	원 산 지				제 조 자 명
신청구분	□ 시험 □ 형식승인 □ EMI □ EMS
전기통신기본법시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 상기와 같이 형식승인을 신청하며, 기재사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전파연구소장 지정시험기관의 장 귀하
구비서류								수수료
1. 기자재 개요 1부 2. 기자재 기능설명서 1부 3. 기간통신망과 직접 접속되는 전기통신기자재의 회로도 1부 4. 부품배치에 관한 도면 또는 사진(20□×25□ 크기로 식별이 가능하도록 부분촬영) 1부 5. 기자재 외관사진(시험성적서 부착용) 1부								전기통신기본법 시행규칙 제18조의 규정에 의한 수수료
								수납일부인
6. 형식승인 관련 지정시험기관의 시험성적서(지정시험기관에서 시험을 받을 경우) 1부 7. 전자파적합등록관련 지정시험기관의 시험성적서(지정시험기관에서 시험을 받은 경우) 1부 ※ 형식승인 시험만 신청하는 경우 : 1. ∼ 5. ※ 형식승인을 신청하는 경우 : 1. ∼ 7.

04344-03611민                                                                210□×297□

98.12.28개정승인                                                          (신문용지 54g/□)