[별지 제39호서식][개정 99.07.01] (앞쪽)
굴 착 공 사 협 의 서 ( )공사시행에 있어 도시가스사업법 제30조의5제1항(제39조의5) 및 동법시행규칙 제55조제2항(제62조의5)의 규정에 의하여 가스배관의 안전조치에 관하여 다음과 같이 협의하였습니다.
공 사 명
공 사 장 소		구 동 번지에서 구 동 번지까지
공 사 의 종 류
공 사 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일
공 사 연 장
시 행 자				담 당 자				전 화
시 공 자				담 당 자				전 화
가 스 사 업 자				담 당 자				전 화
1. 타공사에 의해 영향을 받는 가스공급시설의 범위
No.	가스공급시설		압 력		재 질		관 경		연 장		비 고
2. 공사계획변경에 따른 조치사항 3. 공사 시공시 준수사항에 대한 협의내용 가. 공사중 가스공급시설의 위험사항 인지시 조치사항 나. 굴착·되메우기·포장시 조치사항
29292-06311일 210mm × 297mm 99.06.12 승인 (신문용지 54g/□(재활용품))

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다. 흙막이 · 보링등의 공사시 조치사항 라. 건설기계조종사 등 작업자의 현장안전교육에 관한 사항 바. 순회점검주기에 관한 사항 사. 시행자는 도시가스사업법 제30조의6 관련 동법시행규칙 별표 16의 가스배관의 손 상 방지를 위한 작업기준을 준수한다.
4. 가스공급시설의 안전조치방법
No.	이설	가배관		복구	일시정지	관종변경		기타방호방법		방호시공자
5. 지반침하의 측정에 관한 사항
6. 가스공사후의 도로 복구자			원인 행위자 · 도시가스사 · 기타( )
7. 가스공사후의 복구조건			본복구·가복구·(포장두께 □)				복구기한		월 일
8. 입 회 자			도시가스사( ), 공사시공자( )
9. 입회시기			도시가스안전관리기준통합고시 제3-4-18조의 규정에 의한 입회시기
10. 안전 조치 비용 부담에 관한 사항 11. 기타 필요사항 12. 첨부서류 : 배관의 관경, 압력, 재질, 심도, 매설위치 등이 기록된 상세도면 (1/500~1/600 축적) 1부 년 월 일 공사시행자 : 성명 (서명또는인) 공사시공자 : 성명 (서명또는인) 도시가스사 : 성명 (서명또는인)