[별지 제12호 서식]                                                         (앞면)

1종전기용품형식승인신청서						처리기간
						30일
①업 체 명				②사업자등록번호
소재지	③본 사			④전 화 번 호
	⑤공 장			⑥전 화 번 호
⑦대 표 자 성 명				⑧주민 등록 번호
제조업 등 록	⑨ 제조구분			⑩ 번 호 및 년 월 일
⑪ 전 기 용 품 명
⑫ 형 식 구 분			제 조 자 명 ⑬ (수입전기용품의 경우에 한함)
전기용품안전관리법시행령 제5조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 형식 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 지장) 국립기술품질원장 귀하
〈구비서류〉 · 전기용품안전관리법시행령 제8조제2항의규정에 의한 시험성적서 1통 · 신청건수가 여러건일 경우 제조구분 및 전기용품명을 1건씩 기재					수 수 료
					수입인지 건당 50,000원 본란 이 부족할 때에 는 이면에 첨부

49284-01211민 190mm×268mm

93.8.2승인 신문용지54g/□

이 신청서는 아래와 같이 처리합니다.                                        (뒷면)

신 청 인				경 유 기 관	처 리 기 관
				없 음	국 립 기 술 품 질 원
	1종 전기용품 제조업자또는 1종 전기용품 수입판매업자
				신청서제출		→	접 수
	↑						↓
							기술검토		←		전기용품 심사위원회
							↓
							기안결재		←		국립기술 품질원장
							↓
							승인서작성
				승인서 교부