[별지 제27호서식]

전 기 공 사 실 적 증 명 서
시	상 호				등 록 번 호
공	대 표 자				전 화 번 호
자	소 재 지
(부가가치세액포함) 전 기 공 사 시 공 내 역 (단위:천원)
관련 번호	공 사 명		계 약 액	착 공 년월일	준 공 년월일	전년도 기성액		당년도 기성액	하도급금액
									미기성액
합(소) 계
★시 공 규 모
상기와 같이 전기공사를 시공한 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인) 귀 하
위 사실을 증명합니다.. 년 월 일 발주자 : (인)
※추후 시공내역의 확인을 필요로 하는 업체는 연면적, 층수, 긍장, 자재비 등 시공규모를 상세히 기록하여 발주자의 확인을 받아 제출하시기 바람. ※하도급공사인 경우에는 발주자는 수급인으로 함.
29291-08911민 210mm×297mm 99. 6. 7. 개정승인 (일반용지 60g/□(재활용품))