공 사 안 전 관 리 자 선 임 계

공     사     명 :

안전관리자  주소 :

성            명 :

주 민 등 록 번호 :

위의 사람을 공사 현장 안전관리자로 책임 선정하였기에  이에 자이 제출하나이다.

20        년        월         일

ㅇㅇ 시 ㅇㅇ 구 ㅇㅇ 동 ㅇㅇㅇ 번지

주  식  회  사   ㅇ  ㅇ    건    설

대  표  이  사   ㅇ   ㅇ   ㅇ  (인)

________________ 귀   하