[별지 제17호서식] <개정 95·2·14>

건설공사기성실적증명(신청)서											처 리 기 간
											즉 시
신청인	①성명(대표자)					②주민(법인)등록번호
	③상 호					④영 업 소 소 재 지
(A) 공 사 내 역
⑤공 사 명							⑥총 공 사 금 액
⑦공종(건설업법 시행규칙 제23조)							⑧인·허가기관 및 인·허가연월일
⑨공사의 주요개요(공사공종별 규모, 공법, 하도급승인 및 공동도급내역등)
⑩계약일		⑪착 공		⑬당연도계약액			⑮당연도기성액	□당연도수령액				비고
		⑫준 공 (예정)일		⑭총계약금액			□전년도까지 누계기성액	□전년도까지 누계수령액
연도중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 □
30300-09111민 210□×297□ 94.8.30 승인 (신문용지 54g/□)